[별지 제10호 서식]                                                                              [자동차보험]

치료재료 구입목록표
의료기관	기 호								작성자	(인)
	명 칭
									확인자	(인)
	T E L
코 드		구 입 내 용							구입처 (상호 & 납세번호)	제조회사	비 고
		품 명	규 격		구입년월일	수 량	구 입 가	단 가

첨부 : 구입증빙자료(사본)         매

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))