(별지 제10-1호 서식)
서식번호	GI08	보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서	의료급여기관
기호
진료형태	외래
명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장 시설 및 노숙인 시설 기호	세대주 성명	보훈 등 구분	수 진 자	상 병	진료과	면허종류	면허번호	당월 진료 개시일	방문 횟수	진찰 횟수	투약 일수	물리 치료 일수	예외구분코드	원외처방	당월 진료 일수 (원내 투약 일수 포함)	진료 확인 번호	의료급여비용	※심사내역
처방전 발급 횟수	처방전 발급번호	총 처방 일수
성명	주민등록번호	상병명	분류 기호	보훈 등 100 분의 100 본인 부담금 총액	비급여 총액	의료 급여 비용 총액1	본인 일부 부담금	청구액	의료 급여 비용 총액 2, 진료비 총액	보훈 청구액	의료급여 100분의 100본인부담금 총액	보훈 본인 일부 부담금	증	감
점검번호
원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)	원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)
처방전 발급번호	약품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수		급여 구분	처방전 발급번호	약품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수		급여 구분
	코드	분류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	급여 구분		코드	분류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, N: 노숙인 1종으로 기재합니다. 3. 진료과 란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과투약병행⑨의 순으로 기재합니다. 4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다 6. 원외처방내역은 “처방전 발급번호”를 기재한 순서대로 각각 구분하여 처방전발급번호, 코드, 약품명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수, 급여구분를 기재한다. 7. 원외처방 약제중 약값의 100분의100 본인부담에 해당되는 약제에 대해서는 급여구분란에 “F"코드를 기재한다. 8. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 9. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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