[별지 제10호의3서식] <개정 2010.9.17>	(앞 쪽)
요양기관현황통보서 (약국 및 한국희귀의약품센터용) (※란은 기재하지 아니합니다) * 지역코드( )
※①요양기관 기 호										②사업자 등록번호
③요양 기관명		④ 개설등록 일 자	년 월 일	⑤ 개설등록 번 호
⑥ 개 설 자 (대표자)	성명		주민등록 번호							-	⑦ 면허 번호		⑧ 인원 현황	약 사	명
							한약사	명
구 분	⑨ 우편번호	소 재 지(주 소)	전화번호
요양기관	□□□- □□□
FAX)
개 설 자 (대표자) 집 주 소	□□□- □□□		집)
HP)
개설자(대표자) E-mail 주 소		청구S/W업체명(P/G명)
요양급여비용 수령금융기관	금융기관명	예금주	계 좌 번 호
의약분업예외지역 요양기관( ) ▣ 해당하는 경우에만 ( )에 ∨표시
「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 요양기관현황을 통보합니다. 년 월 일 개 설 자(대표자): (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
▣ 구비서류: 약국개설등록증(필요시) 또는 한국희귀의약품센터설립허가증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부, 통장 사본 1부 ▣ 한국희귀의약품센터는 ④ 개설등록일자에 설립(설치)등기일자를 기재하고 ⑤ 개설등록번호는 기재하지 않음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
약사 등 인원현황 총_____________명 (단위: 명)
면허종별	성 명	주민등록번호	면허번호	입사일자	근무형태	비 고
▣ 면허종별란에는 약사와 한약사로 구분 기재 ▣ 근무형태란에는 상근, 비상근을 구분하여 기재하며 비상근의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) 기재 ▣ 구비서류: 면허증 사본 1부. 다만, 신규발급자의 경우에만 제출함