■ 유전자변형생물체의 국가간 이동 등에 관한 법률 통합고시 [별지 제10-4호서식]

유전자변형생물체 위해성심사의뢰서

[ ] 자연생태계

[ ] 작물재배환경

[ ] 해양생태계

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

230일

신청인

상호

사업자등록번호(법인등록번호)

사업장 주소

전화번호

대표자 성명

팩스번호

이메일주소

개발자

상호

전화번호

주소

유전자변형생물체 위해성심사 신청내용

유전자변형생물체

구분

[   ] 유전자변형생물체    [  ] 후대교배종

제품종류(Organism)

품목명(Event/line명)

상품명(Brand명)

부여된 특성

도입유전자

환경위해성 심사 목적

[   ] 수입승인   [   ] 생산승인   [   ] 이용승인

최 종 용 도

시장유통 승인국가
및 승인연도

위해성 심사 중인 국가

｢유전자변형생물체의 국가간 이동 등에 관한 통합고시｣  제10-11조제1항에 의하여 위와 같이 유전자변형생물체의 환경위해성 심사를 의뢰합니다.

년     월     일

관계 중앙행정기관의 장	직인

협의기관의 장

귀하

※ 첨부서류

1. 별지 제10-1호서식에 의한 위해성 평가자료 제출표

2. 한글요약문(주요사항 발췌) 및 별표 10-1에 따른 위해성 평가자료가 포함된 위해성평가서

※ 비고 : 신청인은 유전자변형생물체의 수입승인, 생산승인 또는 위해성심사를 신청한 자를 기재합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)