〔별지 제104호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장

제 목 : 감정유치장신청

피의자 ◯◯◯외 ◯명에 대한 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건에 관하여 다음 피의자를 아래와 같이 감정유치하려 하니   .   .   .까지 유효한 감정유치장의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.

피의자

성             명

(          )

주 민 등 록 번 호

-        (   세 )

직             업

주             거

변        호         인

범     죄     사     실

7 일 을  넘 는  유 효 기 간 을

필 요 로 하 는  취 지 와  사 유

둘  이 상 의  유 치 장 을  신 청

하 는  취 지 와  사 유

유   치   할    장   소

유     치     기     간

.   .   .부터   .   .   .까지 (   일간 )

감 정 의  목 적  및  이 유

감 정 인

성 명

직 업

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)