[별지 제104호서식] <개정 2010.9.10>				(앞쪽)
제 호 교육용자동차확인신청서
신청인	성명 (법인명)		주민등록번호 (사업자등록번호)
	주소		전화번호
자동차	차명		차량번호 (등록된 차량에 한함)
	차종ㆍ용도		구입일자
	차대번호
주사용지
「도로교통법 시행규칙」 제102조제4항에 따라 위와 같이 기능교육용 자동차 및 도로주행 교육용 자동차를 운행하고자 하오니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인(설립ㆍ운영자) (서명 또는 인) ◯◯지방경찰청장 귀하
구비 서류	신청인(설립ㆍ운영자) 제출서류		담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 기능교육용 자동차: 자동차제작증 사본 및 보험(「도로교통법 시행령」 별표 5 제9호가목(1)에 따른 보험을 말합니다) 가입증명서 사본 각 1부 2. 도로주행교육용 자동차: 자동차(종합)보험 가입증명서 사본 1부		자동차등록증(사본 1부)			수수료
						없음
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제 1 항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인					처리기관
					지방경찰청
	신청서 작성					▶	접수
							▼
							검토
							▼
							결재
							▼
	학원별 차량고유번호 부여 확인증 교부(기능교육용 자동차)		◀				확인