〔별지 제105호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장

제 목 : 감정처분허가장신청

피의자 ◯◯◯외 ◯명에 대한 ◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건에 관하여 다음 감정인이 아래와 같이 감정에 필요한 처분을 할 수 있도록   .   .   .까지 유효한 감정처분허가장의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.

피의자

성        명

주 민 등 록 번 호

직            업

주        거

감정인

성        명

주 민 등 록 번 호

직            업

감 정 위 촉 연 월 일

감  정  위  촉  사  항

감     정      장     소

범     죄      사     실

7 일 을  넘 는  유 효 기 간 을

필 요 로  하 는  취 지 와 사 유

둘 이 상 의  허 가 장 을  신 청 하 는

취   지    와    사   유

감 정 에  필 요 한  처 분 의  이 유

변         호         인

비                    고

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)