[별지 제105호서식] <개정 2009.11.27>
교육생번호	자동차운전교육 수강신청서	사진 3㎝×4㎝ (탈모, 상반신, 무배경, 6개월 이내 )
신청인 (본인)	성명	한글	한자	주민등록번호	-
주소		성별	남ㆍ여
연락처	전화번호		휴대전화
이-메일
희망 교육반	1종 대형	1종 특수	1종 보통	2종 보통	2종 소형	원자	소지면허	1종 대형	1종 특수	1종 보통	2종 보통	2종 소형	원자	교부일자
유효기간
	트레일러	레커		수동	자동				트레일러	레커		수동	자동
면허번호
조건
신체 장애 정도		(손가락, 발가락, 다리, 시력, 색약, 청력, 그 밖에 사소한 신체장애가 있는 경우에도 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.)
학과 또는 기능 단축교육대상 여부	□ 대상(학과ㆍ기능)	□ 비대상
운전면허 경력자	□ 대상	□ 비대상
운전면허 결격 또는 정지여부	□ 해 당	□ 해당 없음
귀 학원의 규칙을 준수하고 직원의 지도에 따라 교육에 임할 것을 약속드리며, 「도로교통법 시행규칙」 제105조에 따라 수강을 신청합니다. 년 월 일 지문등록동의 지문등록부동의 신청인 (서명 또는 인) ○○자동차운전(전문)학원 설립ㆍ운영자 귀하
구비 서류	1. 주민등록증 사본 1부 2. 증명사진(3㎝×4㎝) 4매 3. 운전면허시험 응시표 사본 1부 또는 운전경력증명서 1부(해당자에 한정합니다)
	1. 반드시 본인이 기입하여 주시기 바랍니다. 2. 운전면허 결격사유(「도로교통법」 제82조)에 해당하는 분은 신청할 수 없습니다. 3. 교육생번호란은 비워두시기 바랍니다.
주의
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]