〔별지 제106호 서식〕

○○○○경찰서
제 0000-000000 호	20 . . .
수 신 : 수신
제 목 : 통신자료제공요청

다음과 같이 통신자료 제공을 요청하니 협조하여 주시기 바랍니다.

						○○○○경찰서장
우
전화									전송						/ email :

접 수 번 호	접수번호
대 상 자	대상자 (주민번호)
요 청 사 유 및 가 입 자 와 의 연 관 성
의 뢰 사 항 ( 필 요 한 자 료 의 범 위 )
의 뢰 자	소속관서 소속부서 계급 담당자
회 신 정 보	전 화:		전화번호			F A X :	소속부서의 팩스
	기타(e-mail):			기타(e-mail)