〔별지 제107호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장

제 목 : 통신제한조치 허가 신청(사전)

다음 피의자에 대한 ◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건에 관하여 아래와 같은 내용의 통신제한조치를 할 수 있는 허가서의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.

피의자

성        명

주 민 등 록 번 호

직            업

주        거

통 신 제 한 조 치 의

종 류 및 방 법

통 신 제 한 조 치 의

대 상 과 범 위

통 신 제 한 조 치 의

기 간 및 집 행 장 소

1. 기간 :   .   .   . ～   .   .   .

2. 집행장소 :

혐 의 사 실 의  요 지

및 신 청 이 유

둘 이 상 을 신 청 하 는 경 우

신 청 취 지 및 이 유

재 신 청 의 취 지 및 이 유

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)