〔별지 제108호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장

제 목 : 통신제한조치 기간연장 신청

아래와 같이 통신제한조치 기간연장을 청구하여 주시기 바랍니다.

성             명

주 민 등 록 번 호

주             거

직             업

사   건   번   호

허 가 서 번 호

통 신 제 한 허 가 기 간

.   .   .부터   .   .   .까지     일

연 장 할 기 간

.   .   .부터   .   .   .까지     일

기 간 연 장 이  필 요 한  이 유  및  소 명 자 료

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)