〔별지 제109호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장

제 목 : 통신제한조치 허가 신청(사후)

다음 피의자에 대한 ◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건에 관하여 아래와 같이 긴급통신제한조치를 실시하였으므로 통신제한조치를 계속할 수 있는 허가서의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.

피의자

성        명

주 민 등 록 번 호

직            업

주        거

긴급통신제한조치의 사유와 내용

통신제한조치의 사유와 내용

통 신 제 한 조 치 를  필 요 로  하 는  사 유 와

허 가 를  받 을  수  없 었 던  긴 급 한  사 유

통 신 제 한 조 치 를  계 속  필 요 로 하 는  사  유

긴 급 통 신 제 한 조 치 의

종 류 및 방 법

통 신 제 한 조 치 의

종 류 및 방 법

긴 급 통 신 제 한 조 치 의

대 상 과 범 위

통 신 제 한 조 치 의

대 상 과 범 위

긴 급 통 신 제 한 조 치 의

일 시 와 집 행 장 소

통 신 제 한 조 치 의

기         간

긴 급 통 신 제 한 조 치

집 행 자 의 관 직 ㆍ 성 명

통 신 제 한 조 치 의

집  행  장  소

둘 이 상 을 신 청 하 는 경 우

신 청 취 지 및 이 유

재 신 청 의 취 지 및 이 유

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)