■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제11호서식]
(앞쪽)
	[ ] 배 상 금 등 [ ] 배상금 임시지급금				결정서
결정번호			제 호
승선자 (희생자 또는 구조된 승선자) * 해당되는 경우 작성합니다		성 명				생년월일
		주 소
신청인 (신청인대표자)		성 명				생년월일
		주 소
		승선자와의 관계: 의				전화번호
주 문
지급액		금액 : 원정(￦ )
결정내용은 뒷면에 작성
년 월 일 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회 위원장 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

		(뒤쪽)
결 정 내 용
항 목	금 액
배 상 금	금액 : 원정(￦ )
위로지원금	금액 : 원정(￦ )
보 상 금	금액 : 원정(￦ )
합 계	금액 : 원정(￦ )
기지급액	금액 : 원정(￦ )
지 급 액	금액 : 원정(￦ )
[산출명세]