■ 보훈급여금 등 지급업무 처리지침 [별지 제11호 서식] <개정 2014. . .>
전투경찰순경․교정시설경비교도․의무소방원
					□ 사망급여금 □□ □ 청구서 □ 상이급여금 □□							처리기간
제 호												1 일
사상자		성 명				생년월일			소속 구분			전투경찰 경비교도 의무소방원
		전공사상 구분
		전공사상 년 월 일				최종소속 부 대 명
수권자		성 명				생년월일			사상자와의 관 계
		등록신고 일자						등록신고서 접수번호
청구금액				원정(￦ )
지급기관명				보훈(지)청				비 고
전투경찰대설치법 제7조, 교정시설경비교도대설치법 제9조 및 의무소방대설치법 제7조에 따른 사망급여금 또는 상이급여금을 위와 같이 청구합니다. 20 . . . 청구인 서명 또는 인 보훈(지)청장 귀하
첨부서류	청구인(대표자) 제출서류						담당공무원 확인사항 (확인에 동의하지 아니하는 경우 청구인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 사망(상이)확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부						주민등록표 등본 1부			수수료
										없음
1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 업무 담당자가 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 국가 및 지방자치단체가 국민의 복리증진을 위해 법령등에 의하여 실시하는 공공부조, 사회복지사업 또는 보건ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육ㆍ고용 등 분야의 관련복지제도, 창업지원 및 보훈에 관한 사업(이하 “복지사업”)에 대한 수혜이력정보를 관련기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의하며, 또한 동 건 사무의 처리 결과로 인한 수혜사항(이력)이 타 법령등에 의하여 실시되는 복지사업의 적절한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다. 청구인(대표자) (서명 또는 인)
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