[별지 제11호서식] 지급 신청서

온실가스․에너지 감축시설

(선급금)지급 신청서

1. 지급대상

○ 관리번호 :

○ 주    소 :

○ 대 표 자 :

○ 설치장소 :

2. 신청금액

NO	시 설 명	계약서 금액 (천원)	기지급 금액 (천원)	당회 신청금액 (천원)
1
2
3
합 계

3. 지원금 지급처

○ 예금주명 :

○ 거래은행 :

○ 계좌번호 :

20    .     .      .

지원사업자 :                     (인)

에너지관리공단 이사장 귀하

첨  부  1. 설비준공확인서 (선급금 지급시 ‘선급금 지급동의서’)

2. 하자이행보증보험 (선급금 지급시 ‘이행(지급)보증보험증권’)

3. 사업 전/후 시설도면 (선급금 지급시 제외)

4. 현장 시설설치 사진 (선급금 지급시 제외)

5. 지급통장 사본

현장 시설설치 사진

① 시설내용 :	② 시설내용 :
③ 시설내용 :	④ 시설내용 :
⑤ 시설내용 :	⑥ 시설내용 :

*현장사진은 지원금 지원대상 시설의 완성여부를 확인할 수 있는 주요설비를 위주로 첨부하고, 대규모 사업 등의 경우에도 최대 1～2page 이내에서만 추가로 첨부 가능