[별지 제11호서식]

개인신용정보의 제공 및 활용 동의서

○ ○ 지방중소기업청장 귀하

중소기업 기술개발제품 공공구매확대지원 사업 신청과 관련하여 귀 기관이 본인으로부터 취득한 다음 신용정보는 『신용정보의이용및보호에관한법률』제23조 규정에 따라 타인에게 제공, 활용시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다.

이에 본인은 귀 기관이 다음의 신용정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보 제공이용자 등에게 제공하여 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 공공기관에서 정책자료로 활용하도록 하는데 동의합니다.

* 제공할 정보의 내용

◦ 법인 및 개인식별 정보(법인명, 성명, 법인, 생년월일, 주소 등)

◦ 본인과 관련된 기업의 재무정보

◦ 본인과 관련된 기업의 기타 정보 등

20    년     월     일

회사(법인)명 :                              (인)

동의자(대표자)명 :                          (인)

생년월일(대표자) :

법인등록번호 :

사업자등록번호 :

주  소 :