■ 병역의무자 국외여행 업무처리 규정 [별지 제11호서식] <신설 2013.5.8>

개인정보 제공 동의서

※ 동의여부란  [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

동의자

인  적

사  항

관계

성명

주민등록

번    호

주       소

전화번호

동의여부

서명

또는 인

[  ]동의

[  ]부동의

[  ]동의

[  ]부동의

[  ]동의

[  ]부동의

정보이용 관련사항

민원사무 명칭

국외여행(기간연장) 허가신청

정보를 제공받을

기관(이용기관)

병무청(소속기관 포함)

정보이용 목적

국외여행기간연장 허가시 ‘부 또는 모’가 국외파견 주재원 여부 확인용

정보제공 범위

위 동의자의 국민연금 가입내역

정보제공

기 관 명

국민연금공단

정보보유 및 이용기간

「병역법」 제70조, 같은법 시행령 제146조 및 제149조에 따른 국외여행(기간연장)

허가 기간까지

본인은 위의 정보이용 관련사항 등에 대하여 자세히 알고, 「개인정보보호법」에 따라 국민연금가입에 대한 정보(자료)를 국민연금공단이 병무청(소속기관 포함)에 제공하는데 동의합니다.

년      월      일

동의서 제출자 성명                 (서명 또는 인)

국민연금공단이사장 귀하

위 사항을 확인합니다.

○○지방병무청(병무지청)장	직인생략

안내 및 유의사항

개인정보제공 동의는 거부할 수 있으며, 거부할 경우에는 위 관련서류를 병무청(소속기관 포함)에 직접 제출해야 하고 미제출 시 불이익한 처분을 받을 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]