[별지 제11호 서식]

고소ㆍ고발 또는 수사이첩 등 접수부

1. 접수번호 :

2. 고소ㆍ고발 또는 수사이첩 인

① 성명 :

② 주소 :

③ 주민등록번호 :

3. 피 고소ㆍ고발 또는 수사이첩 인

① 성명 :

② 주소 :

4. 고소ㆍ고발 또는 수사이첩 사항

5. 증 거 물 :

6. 기    타 :

접수자 :        ○ ○ ○ (인)

여수지방해양수산청

210㎜×297㎜