[별지 제11호 서식]                                                      (앞쪽)

참전증서번호
국가유공자 증서 교부 신청서							처리기간
							5일(참전사실 확인조회 및 범죄경력조회기간제외)
신청인 인적사항		성명			생년월일(성별)				참전유공자와의 관계
		주소	우편번호□□□-□□□ (전화번호: )
참전유공자		성명			생년월일(성별)
		참전구분
			□ 6.25 □ 월남 □ 6.25 및 월남
		소속
			□ 군인 (1. 육군 2. 해군 3. 공군 4. 해병) □ 경찰 □ 기타 ( )
		계급			군번				사망일자
		입대(임용)일			제대(퇴직)일				복무(근무) 기간
「참전유공자예우에 관한 법률 시행령」 제4조제2호의 규정에 의하여 국가유공자증서를 교부받고자 (□ 선순위자의 동의를 얻어) 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표 유족) (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
구비서류	신청인(대표 유족) 제출서류				담당공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당 서류 제출)						수 수 료
	1. 참전사실확인서, 6․25종군기장수여확인서, 참전사실이 기록된 경력증명서 등 참전사실을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 참전유공자의 유족임을 확인할 수 있는 서류 1부 ※ 지방보훈청 또는 보훈지청의 전산자료 등에 의하여 참전유공자로 등록하고자 하는 자의 참전사실과 유족임이 확인되는 경우에는 제 1 호, 제2호의 규정에 의한 서류는 생략가능합니다.				병적증명서 가족관계기록사항에 관한 증명서						없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제 1 항의 규정에 의한 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표 유족) (서명 또는 인)
접수	연 월 일		번 호			결재		담 당 자		주 무			과 장			(지)청장
	. . .
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관 (담 당 부 서)							관 련 기 관
					보 훈 (지) 청 (증 서 담 당 부 서)							참 전 소 속
												경 찰 관 서
		신 청 서 작 성					접 수
														관 련 사 실 확 인
		통 보					증 서 교 부 결 정