[별지 제11호서식]

병 역 처 분 변 경 원 서
병역의무자	①성 명					② 주민등록번호
	③주 소			(전화번호: )
	④세대주성명및관계
	⑤병 적 지
⑥제 출 사 유
병역 사항		⑦징병검사연도			⑧신체등위			⑨군 별
		⑩역 종			⑪계 급			⑫군 번
		⑬입 영 일			⑭입영부대			⑮전역일
위와 같이 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 병역의무자와의 관계 : 귀하
※작성방법 ○ 징병검사를 받고 군복무를 마치지 아니한 사람은 ⑦,⑧,⑩,⑬,⑭란만을 기재합니다. ○ 군복무를 마친 사람은 ⑨~⑮란만을 기재합니다.
※구비서류 1. 장애인 또는 질병이 있는 사람 : 병사용진단서(전시기형자등 외관상 명백한 장애인의 경우에는 시․군․구의 장의 사실확인서와 3월이내에 촬영한 전신 또는 상반신 사진) 2. 가족과 같이 국외로 이주하는 사람 : 외교통상부장관의 해외이주신고확인서 사본 및 가족관계증명서

46249-21311민                                      210mm×297mm

98. 12. 14 승인                                     (신문용지 54g/㎡)

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