[별지 제11호서식]

부 담 금 이 의 신 청 서				처리기간
				30일
신청인	성 명		사 업 자 등록번호
	상 호		전화번호
	주소 또는 영업소
납부고지서 발부번호
고지서 발부일자		20 . . .
부 과 금 액
이의신청 사유
폐기물부담금 부과에 대하여 위와 같이 이의신청을 합니다. 20 . . . 신 청 인 (서명 또는 인) 한국환경공단이사장 귀하
첨부 : 대리인에게 위임한 경우에는 위임장					수 수 료
					없 음

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]