[별지 제11호 서식]                                                                              [자동차보험]

비급여약제 구입목록표
의료기관	기 호							작성자	(인)
	명 칭
								확인자	(인)
	T E L
코 드		구 입 내 용								비 고
		품 명		규격 / 단위	수입업소명/ 제조회사명	구입년월일	구입량	구입가	단가

첨부 : 구입증빙자료(사본)         매

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))