〔별지 제11호 서식〕

수입품설계검사 확인서
신청인 (수입자)	① 업 체 명		② 사 업 자 등 록 번 호
	③ 소 재 지		④ 전 화 번 호
	⑤ 대 표 자		⑥ 주 민 등 록 번 호
수입 기계․ 기구	⑦ 검 사 대 상 품 명		⑧ H ․ S 번 호
	⑨ 용 량		⑩ 단 위 및 수 량
	⑪ 형 식 번 호
	⑫ 제 조 국 명 및 제 조 자 명
	⑬ 설 계 검 사 합 격 번 호
	⑭ 설 계 검 사 합 격 일
1. 산업안전보건법 제34조 및 유해․위험한 기계․기구 및 설비 등의 검사규정 제38조제5항의 규정에 의하여 수입품 설계검사 확인서를 교부합니다. 2. 이 확인서는 1회 사용에 한하여 유효합니다. 년 월 일 (검사기관 의 장) 직인

321-29411민	210×297(㎜)

’97. 11. 5. 승인(제정)	보통용지 54g/㎡