【별지 제11호서식】

시 료 채 취 입 회 확 인 서

채 취 일 시	20 년 월 일 00:00
시 료 명
시 료 번 호
채 취 장 소 가. 회사명 나. 채취장소
시료채취 입회인 가. 성 명 나. 주 소 다. 소 속 라. 직 책 마. 연락처
시료 채취인 가. 소 속 나. 직 급 다. 성 명

본 시료는 상기 일시 및 장소에서 입회인 입회하에 시료채취 하였음을 확인 합니다.

20  년   월    일

입  회  인 :              (서명)

시료채취인 :              (서명)