별지 제11호서식(제8조제3항 관련)
○○지방해양안전심판원 ( ) ○조 91623 - . . . 제목 심판불요처분 시효처리 사건보고서 (제 호)
⑴사 건 번 호		－	⑵접 수 일 자		. . .
⑶사 건 명
⑷선 종 ․ 용 도
⑸선 명
⑹총 톤 수
해양사고관계인	⑺성 명
	⑻직 명
	⑼면 허
	⑽성 명
	⑾직 명
	⑿면 허
	⒀성 명
	⒁직 명
	⒂면 허
⒃발 생 일 시		. . . : (GMT )
⒄발 생 장 소		북위 도 분 초, 동경 도 분 초		( )
		남위 도 분 초, 서경 도 분 초

(2-1)3308-333-01921보                                                             210㎜×297㎜

1988.10. 7. 승인                                                           (일반용지 54g/㎡(재활용품))

⒅인 명 손 상
⒆선 박 손 상
⒇시 설 물 손 상
(21)사건의 개요 1. 사실의 경과
2. 원 인 판 단
(22)처 분 이 유
(23)처 분 일 자		. . .	(24)담 당 조 사 관

(2-2)