[별지 제11호서식] <개정 2010.9.17>	(제1쪽 앞 면)
요양기관현황변경통보서 (제2쪽의 변경사항별 구비서류를 참고하여 작성하시기 바랍니다)
요 양 기 관 명		요양기관기호
개설자(대표자)		주민등록번호	-
(우편번호) 소 재 지	( - )
신고자 성명		요 양 기 관 (대표전화번호)		신고자 (연락처)
변 경 사 항
구 분	변 경 전	변 경 후	변경일
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 및 전화번호 □ 의료인 및 의료기사 등 인력 □ 시설현황(입원병실, 특수진료실 등) □ 의료장비 □ 요양급여비용 수령계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 운영현황(의약분업,응급,공동이용,개방병원,가정간호,인공와우,촉탁) □ 기타(교육이수 등)
의료인 등 인력 변경사항
면허종별	성 명	주민등록번호	면허 번호	자격 종별	자격 번호	입사 일자	최종 근무일자	근무 형태	비 고
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▣ 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원 등의 인력 변경사항 기재 요양병원의 경우 의무기록사, 방사선사, 임상병리사의 변경사항 포함 ▣ 근무형태란에는 상근, 비상근을 구분하여 기재하며 비상근의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) 기재 ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 “인턴”, “레지던트”로 기재(자격종별란에 “레지던트”의 전공과목 기재) ▣ 내과전문의는 비고란에 감염내과전문의 기재, 소아청소년과 전문의는 비고란에 감염소아과, 내분비 전공기재
시설변경사항 (변경일자: . . . )
구 분	신고 (허가) 총병상	입 원 병 실 (신고ㆍ허가사항)	특 수 진 료 실 등
계	일반입원실	정신과폐쇄	중환자실	격리 병실	무균치료실
상급	일반	상급	일반	성인 소아	신생아	계	분만실	신생아실	수술실	회복실	응급실	인 공 신장실	물 리 치료실	강 내 치료실	방사선 옥 소	낮병동
병 실
병 상
기 타	조 혈 모 세 포 처 치 실 (유□ ㆍ 무□)	혈 액 은 행 (유□ ㆍ 무□)	임 상 검 사 실 (유□ ㆍ 무□)	모 자 동 실 (유□ ㆍ 무□)
업무분야별 운영현황
1. 의약분업예외지역기관 ( ) 2. 응급의료기관 ( ) 3. 공동이용기관 ( ) 4. 개방병원기관 ( ) 5. 가정간호실시기관 ( ) 6. 인공와우기관 ( ) 7. 촉탁기관( ) 8. DRG기관 ( ) ※ 해당 신청란에 ( ∨ ) 표시 1ㆍ2번은 지정서 사본 1부 , 3ㆍ4번은 이용계약서 사본 1부 , 5ㆍ6번은 운영현황(인력,시설,장비등) 관련 사본 1부 7. 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본 1부 8. 질병군 진료 요양기관 지정신청서
휴업, 재개업일	□ 휴업기간 : - □ 재개업일 :
폐 업	폐 업 일 자		폐업후 연락처	우편번호 : 전화번호 : 주 소 :
폐업사유 해당번호에 표시(∨)	01. 대표자사망 ( ) 02. 고령(건강상) ( ) 03. 학업목적 ( ) 04. 경영상 ( ) 05. 취업 ( ) 06. 무기한 휴업 ( ) 07. 소재지이전 ( ) 08. 종별변경(의원↔병원) ( ) 09. 종별변경(병원↔종합병원) ( ) 10. 설립형태변경(개인↔법인) ( ) 11. 면허취소 ( ) 12. 허가취소, 등록취소, 폐쇄 ( ) 13. 기타 ( )
「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항에 따라 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다. 년 월 일 개설자(대표자): (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(제1쪽 뒷 면)
의 료 장 비 현 황 [단위:대(개)]
번호	명 칭	수량	번호	명 칭	수량	번호	명 칭	수량	번호	명 칭	수량	번호	명 칭	수량
	(검 사 장 비)		41	S 상 결 장 경		73	혈 관 조 영 장 치(Single)		122	간 헐 적 양 압 흡 입 기		163	수 술 용 현 미 경 (Operating Microscope)
1	U r i n e A n a l y z e r		42	복강경(Laparoscope)		74	혈관조영장치(Bi-plane)		123	보 육 기		164	체외충격파쇄석기
2	분 광 광 도 계 (Spectro hotometer)		43	골반경(Culdoscope)		75	디 지 털 방 사 선 촬 영 장 치		124	Laser 치 료 기		165	온열암치료기 (Hyperthermia System)
3	자 동 혈 구 계 산 기 (Automatic Cell Counter)		44	자궁경(Hysteroscope)		76	C - Arm 형 장 치		125	표 층 열 치 료 기 (TDP, Hot pack)		166	뇌종양치료기(Gamma Knife)
4	Hct 원 심 분 리 기		45	질확대경(Colposcope)		77	Tomography		126	적 외 선 치 료 기 (lnfra Red)		167	인 공 신 장 기
5	혈 액 화 학 자 동 분 석 기		46	방광경(Cystoscope)			Mammography		127	적 외 선 체 열 진 단 기		168	조 혈 모 세 포 냉 동 기
6	전 해 질 분 석 기		47	요도경(Urethroscope)		78	영상저장 및 전송시스템 (Full PACS)		128	초음파치료기 (Ultra Sound, Micro Wave)
7	칼 슘 분 석 기		48	초음파영상진단기		79	치 과 용 방 사 선 장 치		129	초 단 파 치 료 기		170	초고속혈액주입기
8	혈 중 가 스 분 석 기		49	심 장 초 음 파 영 상 진 단 기		80	치 과 방 사 선 파 노 라 마 장 치		130	극 초 단 파 치 료 기		171	Liquid Nitrogen Storage Tank
9	자 동 혈 액 응 고 기 (Automatic Coagulyzer)		50	조직형(HLA Typing)검사장비		81	치과근관장측정기		131	증 기 욕		172	수술 및 처치장비 기타
10	CO-Oximeter		51	분자유전학적검사기		82	Scan용 Gamma Camera		132	자 외 선 치 료 기
11	전기영동기 (Electrophoresis)		52	질량분석기(Isotope Radio Mass pectrometer)		83	Spect용 Gamma Camera		133	정 규 욕 조			(한 방 장 비)
12	Flow Cytometer		53	비기압계(Rhinomanometer)					134	파 라 핀 욕		181	양 도 락
13	ELISA Process		54	화학발광면역측정기					135	F E S 장 비		182	맥 전 도
14	형 광 현 미 경 (Fluorescence Microscope)		55	Nephelometer					136	E D I T		183	전 기 침 시 술 기
15	동 결 절 편 기		56	기립경사테이블(Tilt Table)		87	CT scanner (전 신 용)		137	S S P		184	레이저침시술기
16	Drug Monitoring System		57	지 각 계		88	M ㆍ R ㆍ I 장 비		138	운 동 기 구		185	전 자 침 시 술 기
17	Gamma-Counter		58	Scheimplug Camera		89	코 발 트 치 료 기		139	냉 동 치 료 기		186	경 락 기 능 검 사 기
18	근전도검사장비(EMG)		59	안 내 형 광 분 석 기		90	선 형 가 속 치 료 장 치(Linear Accelerater)		140	대 조 욕 (Contrast Bath)		187	적 외 선 체 열 진 단 기
19	호 흡 기 능 검 사 장 비(Spirometer)		60	위 전 도 기 기		91	후 장 전 치 료 장 치(After Loading System)		141	등 속 성 운 동 치 료 기(Isokinetic)		188	색 채 요 법 기
20	심전도기(EKG)					92	이 리 디 움 치 료 기		142	파 동 형 공 기 압 치 료 기		189	체 성 분 분 석 기
21	EKG Monitor		62	비침습적심박출량측정기		93	골 밀 도 검 사 기		143	Fluidotherapy Unit		190	맥 파 기
22	Holter Monitor		63	이 내 시 경		94	원 자 흡 광 광 도 기		144	비이식형전기배뇨억제기(자기장)		191	가 속 도 맥 파 기
23	뇌파검사기(EEG,아날로그)		64	자궁경부확대촬영기 (Cervicoscope)		95	혈 액 방 사 선 조 사 기		145	비이식형전기배뇨억제기(전기)		192	추 나 치 료 대
	뇌파검사기(EEG,디지털)		65	요관경(Ureteroscopy)		96	양 전 자 단 층 촬 영 기 ( P E T )		146	Iontophoresis		193	견 인 장 치
24	뇌유발전위검사기(EP)		66	Mapping장비		97	컴퓨터영상처리장치(CR)		147	이학요법장비 기타		194	전산화팔강검사기
25	EMG & EP		67	청각유발반응검사기기		98	의료용영상출력기		148	의료용전자기발생기		195	수양명경경락기능검사기
26	안 저 카 메 라		68	요류역학검사기		99	방사선장비 기타			기 타		197	헬륨ㆍ네온레이저침시술기
27	순 음 청 력 계 기		69	방광내압(요관계통)측정기			기 타					198	한방장비 기타
28	자 기 청 력 계 기		70	검사장비 기타						(수술 및 처치장비)
29	임 피 던 스 청 력 계 기			기 타			(이학요법장비)		151	전 신 마 취 기		200	전기안진검사기
30	관절경(Arthroscope)					111	보 행 풀		152	인 공 호 흡 기(Volume)		201	이음향방사검사기
						112	전 신 풀		153	인 공 호 흡 기(Pressure)
32	후두경(후두직달경포함)					113	Whirl Pool Bath (수 족 지 용)		154	Resuscitator		207	망막전기생리검사기구
33	기관지경(Bronchoscope)					114	Whirl Pool Bath (전 신 용)		155	고 압 산 소 치 료 기		208	각막내피세포검사기구
34	흉 강 경, 종 격 동 경					115	Hubbard Tank		156	Oxygen tent		209	각막지형도
35	식도경(Esophagoscope)					116	간 헐 적 견 인 장 치		157	Defibrillator		210	optical coherence tomography
36	위경(Gastro(fiber)scope)					117	전 기 자 극 치 료 기 (EST)		158	인 공 심 폐 기		211	엑시머레이저
37	십이지장경(Duodenoscope)					118	저 주 파 치 료 기(TENS)		159	대 동 맥 내 풍 선 펌 프 기 (IABP System)		212	아르곤레이저
38	담도경(Choledochoscope)			(방사선진단 및 치료장비)		119	간섭파전류치료기(ICT)		160	Pheresis 기		215	기능적연하장애전기자극기
39	결장경(Colonscope)		71	X - Ray 촬 영 장 치		120	피 부 광 화 학 치 료 기		161	Cryosurgery Unit		216	치과(cone beam) CT
40	직장경(Rectoscope)		72	X - Ray 촬 영 ㆍ 투 시 장 치		121	Phototherapy Unit		162	Laser 수 술 장 비		217	자장자극기 (운동유발전위검사용)

(제2쪽)
변경사항별 구비서류
변 경 사 항			구 비 서 류
(1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)			○없음
(2) 소 재 지	개설허가(신고ㆍ등록)필증 관할구역외 이전		○요양기관현황통보서 사본 1부 ○사업자등록증 사본 1부 ○통장 사본 1부
	개설허가(신고ㆍ등록) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함)		○요양기관현황통보서 사본 1부 ○사업자등록증 사본 1부 ○통장 사본 1부
(3) 의료기관 종별 또는 설립형태 (요양기관기호를 재부여받아야 함)
(4) 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사			○면허증, 자격증, 세부전문의자격증 사본 1부 다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 자만 제출하되, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원, 세부전문의 자격증과 동위원소취급자(일반, 특수), 의무기록사, 임상병리사, 방사선사의 면허증은 모두 제출함 ○보바스, TPI 교육이수증 등 사본 1부
(5) 의료장비			○증명자료 목록 중 장비유형 구분에 따른 각각의 서류
장비 유형	일 반 장 비		1, 2-1	<증명자료 목록> 1. 구입 증명자료(세금계산서 또는 매매계약서 등) 사본 1부 (진단용방사선발생장비 및 특수의료장비 제외) 2-1. 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 1부 (진단용방사선발생장비 및 특수의료장비 제외) 2-2. 수입면장 사본 1부 3. 정상가동일 확인자료 및 FULL PACS 장비현황표 각 1부 4. 방사성동위원소 등에 대한 시설검사 및 결과통보(문서)
	PACS System		1, 2-1, 3
	QCT	'05. 12. 31. 이전 수입ㆍ제조	1, 2-2
		'06. 1. 1. 이후 수입ㆍ제조	1, 2-1
	방사성동위원소 등 「원자력법」에 따른 장비		1, 2-1, 4
(6) 병실수 및 병상수			○없음
(7) 휴ㆍ폐업 또는 재개업일			○없음
(8) 요양급여비용 수령계좌번호			○개설자(또는 법인) 인감증명서 1부(원본) ○통장 사본 1부 * 요양기관현황변경통보서에는 반드시 인감 날인
(9) 사업자등록번호 또는 고유번호 변경			○사업자등록증 사본 1부
(10) 의약분업예외지역 요양기관 변경 또는 취소			○없음
(11) 응급의료기관 지정ㆍ변경 또는 취소			○응급의료기관지정ㆍ변경 또는 지정취소 관련서류 사본 1부
(12) 인력ㆍ시설ㆍ장비 공동이용기관 신규 또는 취소			○공동이용계약서 또는 공동이용 해지 관련서류 사본 1부
(13) 개방병원실시기관 변경 또는 취소			○개방병원이용계약서 또는 개방병원이용 해지 관련서류 사본 각 1부
(14) 인공와우실시기관 변경 또는 취소			○인공와우실시기관 변경 또는 취소 관련서류 사본 각 1부
(15) 가정간호사업실시기관 변경 또는 취소			○가정간호사업실시기관 변경(취소) 또는 관련 증명서류 사본 각 1부
(16) 촉탁기관			○촉탁의 위(해)촉 및 재계약 관련 서류 사본 1부
(17) 기타			○ 필요시 제출 서류 - 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부: (1), (2), (3), (4), (6) - 법인 등기사항증명서 1부: (1) - 휴ㆍ폐업 또는 재개업사실확인서 사본 1부: (7) - 의약분업예외지역확인(지정)서 또는 취소예정통보문서 사본 1부: (10)