<별지 제11호 서식> <개정 2014.1.15>

정 보 제 공 청 구 서

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접 수 일 자			사 건 번 호
청 구 인	성 명 (대표자)		연락처	전 화 번 호
				전 자 우 편
	주 소 (소재지)
청구대상 이 용 자	I D (닉네임)		정보통신서비스 제공자의 명칭
	정보위치 (URL)
청 구 정 보		□ 성 명 □ 주 소 □ 생 년 월 일 □ 전 자 우 편 주 소 □ 기 타( )
제기하고자 하는 소의 종류
소로써 구하는 취지
침해된 권리의 유형		□ 명예훼손 □ 모욕 □ 성폭력 □ 스토킹 □ 기타( )
권리침해 사실		※ 별지 첨부 가능
제 공 방 법		□ 전자우편 □ 우편 □ 모사전송 □ 방문 □ 기타( )
「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제44조의6제1항에 따라 위와 같이 이용자 정보의 제공을 청구합니다. 첨부 : 관련 증거자료 년 월 일 청구인 : (인 또는 서명) 대리인 : (인 또는 서명) 방송통신심의위원회 위원장 귀하

※ 접수일자와 사건번호는 청구인이 기재하지 않습니다.