[별지 제11호서식]

즉결심판및범칙금등납부통지서

보내는 사람                 □□□-□□□

경찰서장

주소

(담당          , ☎             )

받는 사람

귀하

□□□-□□□

접는선

즉결심판출석통지서(최고서)

발행번호 :

법칙금등영수증(납부자용)

경범범칙금미납자

주민등록번호

-

*******

범칙금통고서번호

-3-

일반회계

□ 경찰청소관

□ 해양경찰청소관

즉결심판예정일

년    월    일

즉결심판소

세입징수관서

범칙금등납부기한

년    월    일

범칙금등

원

계좌번호

납부금액

위반사항

위반일시

납부기한

위반장소

납부자

위반내용

생년월일

범칙금

원

범칙금통고서번호

-3-

위 금액을 영수하였습니다.

년      월      일

은행   지점(국고대리점 및 국고수납대리점)

수납자인             취급점영수인

※ 이 영수증은 5년간 보관하시기 바랍니다.

※ 수납인과 취급자인이 없으면 이 영수증은 무효입니다.

□ 귀하께서는 경범범칙금을 미납하여 즉결심판을 받으셔야합니다.

□ 귀하께서 원할 경우 경범죄처벌법 제8조의 규정에 의하여 본 통지서를 가지고 가까운 은행에 통고받은 범칙금에 그 100분의 50을 더한 위 범칙금등을 납부하시면 즉결심판을 받지 않으셔도 됩니다.

□ 범칙금등을 기한내에 납부하지 않은 경우에는 범칙금의 1.5배액을 예납하고 불출석심판을 받으실 수 있습니다.

□ 즉결심판법정에 출석하기를 원하는 경우에는 전화·우편으로 또는 경찰서에 출석하여 귀하께서 출석하기 편리한 날짜로 즉결심판기일을 조정하실 수 있습니다.

□ 은행 수납자료의 오류로 인하여 본 통지서가 도달될 수 있으니 범칙금을 이미 납부하신 경우에는 범칙금 영수증서를 FAX (000-000-0000)로 보내주시기 바랍니다.

년      월      일

경찰서

해양경찰서

장

접는선

범칙금등납부고지서(은행보관용)

범칙금통고서번호

-3-

일반회계

□ 경찰청소관 □ 해양경찰청소관

계좌번호

세입징수관서

납부금액

납부기한

납부자

생년월일

위의 금액을 정히 영수함

년     월       일

은행(우체국)

수납인

경찰서장

해양경찰서장

[인]

(주) 음영부분은 엷은 청색으로 하고, 밑줄친 부분의 글자색은 적색으로 하되 밑줄은 삭제한다.

210mm×297mm

(보존용지(1종) 90g/㎡)

요금후납