[별지 제11호서식]

서식번호					진료비 명세서 의과 입원 의·치과용
사업구분		☐ 산재보험 요양급여비용 ☐ 후유증상관리비용 ☐ 진폐건강진단비용
산재근로자 인적사항 등	성명		주민등록번호		소속사업장명
재해일자	년 월 일	진료기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간	실진료일수	( )일
진료개시일	년 월 일	중환자실 입원	년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간	퇴원약투약일수	( )일
간병료청구	유 □ · 무 □	간병범위	( )호
진료구분	☐입원( ) ☐통원( ) ①일반 ②요양장기(정액) ③치과 ④특별진찰 ⑤병행진료 ⑥진폐 ⑦정밀진단 ⑧신체감정 ⑨건강진단1차 ⑩건강진단2차 ⑪,⑫사용유보
치료구분	( ) ① 치유 ② 사망 ③ 요양 중 사망 ④ 전원 ⑤ 계속
상 병 명	분류기호	상병명	분류기호	수술코드	진료과목	치식도
내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료,약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회	약품코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재진 회	원	야간,공휴 회	코드	코드명	진료기간	단가	수량	일수	금액
③의약품관리료 일	원
④응급 및 회송료 회	원
⑤가정간호기본방문료 회	원
⑥만성질환관리료 회	원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤상급병실 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분	원	원
②외 용 일분	원	원
③처방전 회
4. 주사료	①피하또는근육내 일	원	원
②정맥내 일	원	원
③수액제 일	원	원
④기 타 일	원	원
⑤특정 재료 일	원
⑥수 혈 회	원	원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종	원	원
②캐스트 회	원	원
9. 검사료	①자체검사 종	원	원
②위탁검사관리	원
③위탁검사 종	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종	원	.원
②치 료 종	원	원
L.요양장기(정액)	일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
51.간병료	①간병료 일	원
52.선택진료	①선택진료 회	원
53.치과보철	①치과보철 종	원
54.재활보조기구	①재활보조기구 종 ②처방및검수료 종	원원
55.통합재활훈련	①통합재활훈련 종	원
56.초음파	①초음파 종	원
57.수수료	①발급·확인수수료 종	원
58.이송료	①이송료 회	원
59.치료보조기구	①치료보조기구 종	원		특정내역
99.기타	①기타	원	원
특수장비총액	원
11. 소 계	원	원	※ 심사내역	항	목	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	항	목	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
12. 가 산 율		%	원
13. 청 구 액	원
	일련번호		※전체조정 계

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)