[별지 제11호서식] 치매환자상담대장
일련번호	성명	주민등록번호	주소 (전화번호)		치매정도판단	상담 및 조치사항			상담일	상담자 (서명 또는 인)
						1차	2차	3차
31313-14111비 98.5.20 승인				210㎜×297㎜ (보존용지(2종) 70g/㎡)