■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제11호서식]
친권행사의 제한 또는 친권상실의 선고 청구 결과 통보
제 호							년 월 일
수 신	○○ 기관(아동보호전문기관ㆍ가정위탁지원센터ㆍ아동복지시설ㆍ학교)의 장
발 신	[ ] ○○지방검찰청○○지청 [ ] ○○시ㆍ도 [ ] ○○시ㆍ군ㆍ구 (전화번호: 00-000-0000)				[ ] 검사 [ ] 시ㆍ도지사 [ ] 시ㆍ군ㆍ구청장			○ ○ ○ 인
「아동복지법」 제18조제4항 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 친권행사의 제한 또는 친권상실 선고 청구에 대한 처리결과를 아래와 같이 통보합니다.
1. 청구인		성명				생년월일
		주 소
		관련 아동과의 관계
2. 관련 아동		성명				생년월일
		주소
3. 처리 결과
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]