[별지 제11호서식]

(앞쪽)

투 자 확 인 요 청 서																처리기간
																20일
신청인	① 성 명						② 주민등록번호
	③ 주 소	□□□-□□□								연락처			⑤ 자 택
	④ E-mail												⑥ 휴대전화
사업장	⑦ 상호명									⑧ 전화번호
	⑨ 소재지	□□□-□□□								⑩ F A X
⑪ 융 자 결 정 일		년 월 일						⑬ 관 할 지 사
⑫ 융자결정금액		천원
⑭ 창업 직종	⑮ 사업자등록번호			주요 취급 품목	사업개시일														비 고
					투자계획서상 개시일						실제 개시일
					년 월 일						년 월 일
투자현황	투자계획								투자내역
	내 역		수 량			금 액			내 역			수 량					금 액
「사업주 및 장애인 등에 대한 융자․지원규정」 제34조 제2항의 규정에 의하여 투자확인을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국장애인고용공단 ○○ 지사장 귀하
※ 구비서류																		수수료
																		없 음
1. 관련 법률에 의해 발급된 사업자등록증 사본 1부 2. 투자확인 증빙서류(세금계산서 등) 사본 1부.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                     (뒤쪽)

신 청 인 (장 애 인)													처 리 기 관
													한국장애인고용공단 지사
				요청서 작성					송 부 (제출)								접 수
																	신청서류 검토
																	투자 내역 확인
※ 기재요령 1. ①~⑩란은 신청인의 해당사항을 기재합니다. 2. ⑪~란은 창업한 사업장의 해당사항을 기재합니다.
※ 유의(참고)사항 1. “실제 개시일”은 사업자등록증의 개업연월일과 상관없이 신청인이 실제로 사업을 개시한 연월일을 기재합니다. 2. ~란의 투자내역은 신청인이 창업을 위해 실제로 투자한 내역 및 금액을 기재하여야 하며 투자확인요청서의 구비서류인 투자확인 증빙서류(세금계산서 등)와 그 내역 및 금액이 일치하여야 합니다.