[별지 제11호서식]
○○○행정심판위원회 증거자료 영치증명서
① 사건	행심 심판청구사건
② 청구인		③ 피청구인
④ 영치일		⑤ 영치장소
⑥ 제출인
⑦ 영치 목적
⑧ 영치 물건 (품명ㆍ수량)
⑨근거법조	「행정심판법」 제36조제1항
위와 같이 증거자료를 영치합니다. . . . ○○○행정심판위원회 (인)
		210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]