〔별지 제111호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장 ( 검사 : ◯◯◯ )

제 목 : 긴급통신제한조치 승인 건의

다음 사람에 대한 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건에 관하여 아래와 같은 긴급통신제한조치를 하였으니 승인하여 주시기 바랍니다.

인적

사항

성        명

주 민 등 록 번 호

직        업

주        거

긴 급 통 신 제 한 조 치 의

종   류   및   방   법

긴 급 통 신 제 한 조 치 의

대   상   과   범   위

긴 급 통 신 제 한 조 치 의

기 간 및 집 행 장 소

1. 기간 :   .   .   . ～   .   .   .

2. 집행장소 :

긴 급 통 신 제 한 조 치 한  사 유

1. 혐의사실의 요지 :

2. 소명자료 :

사 전 지 휘 를  받 지  못 한

사 유

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)