〔별지 제114호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장 ( 검사 : ◯◯◯ )

제 목 : 긴급통신제한조치 통보

아래 사람에 대한 제 0000-000000 호 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건에 관하여 긴급통신제한조치를 실시하였으나 단시간내에 종료되어 법원의 허가를 받을 필요가 없는 경우에 해당되므로 긴급통신제한조치통보서를 작성하여 제출합니다.

인적

사항

성        명

주 민 등 록 번 호

직        업

주        거

긴 급 통 신 제 한 조 치 의  종  류  및  방  법

긴 급 통 신 제 한 조 치 의  대  상  과  범  위

긴 급 통 신 제 한 조 치 의  기 간 및 집 행 장 소

긴 급 통 신 제 한 조 치

집 행 자 의  관 직 ㆍ 성 명

긴 급 통 신 제 한 조 치 의  목 적

긴 급 통 신 제 한 조 치 후

법 원 에  허 가 청 구 를

하 지 못 한  사 유

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)