[별지 제116호서식] <개정 2010.9.10>
자동차운전전문학원 지정신청서											처리기간
											7 개월
설립자		성 명		주민등록번호				－
		주 소	(전화번호) －
운영자		성 명		주민등록번호				－
		주 소	(전화번호) －
신 청 학 원		명 칭	(전화번호) －
		소 재 지
학 감 또 는 부학감		성 명			주민등록번호				－
		주 소	(전화번호) －
		설립ㆍ운영자가 학감을 겸임하는지 여부	□ 겸 임 □ 비겸임			근무경력
「도로교통법 시행규칙」 제113조제1항에 따라 위와 같이 자동차운전전문학원의 지정을 신청합니다.
년 월 일 신청인(설립자) (서명 또는 인) ◯◯지방경찰청장 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류						담당 공무원 확인사항
	1. 별표 30의 전문학원의 운영 등에 관한 원칙 1부 2. 별지 제117호서식의 자동차운전전문학원카드 1부 3. 기능교육장 등 학원의 시설을 나타내는 축척 400분의 1의 평면도 및 위치도, 현황측량성과도 각 1부 4. 전문학원의 부대시설ㆍ설비 등을 나타내는 도면 1부 5. 제99조제1항제3호(가설건축물인 경우에 한정합니다) 및 제9호(학원의 재산이 다른 사람의 소유인 경우에 한정합니다)에 따른 서류 각 1부 6. 전문학원의 직인 및 학감(설립자가 학감을 겸임하는 경우에는 부학감)의 인장의 인영 7. 기능검정원의 자격증 사본 1부, 기능검정합격사실을 증명하기 위한 인장의 인영 8. 강사의 자격증 사본 9. 별지 제95호서식의 강사ㆍ기능검정원 선임통지서 1부 10. 별지 제118호서식의 기능시험전자채점기 설치확인서 1부 11. 장애인교육용 자동차의 확보를 증명할 수 있는 서류 1부 12. 별지 제96호서식의 학사관리전산시스템 설치 확인서 1부						1. 법인의 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우에 한정합니다) 2. 학감(설립ㆍ운영자가 학감을 겸임하는 경우에는 부학감)의 주민등록등본(1부)(담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) 3. 학원부지의 토지대장 등본 및 건축물대장 등본(가설건축물인 경우를 제외함) 4. 설립자(개인인 경우에 한정합니다) 또는 운영자(설립자 이외의 별도 운영자가 있는 경우에 한정합니다)의 주민등록표 등본 (1부)(담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
											수수료
											50,000원
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제 1 항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]