〔별지 제116호 서식〕

통신제한조치허가신청부

진 행 번 호
사 건 번 호
성 명 주 민 등 록 번 호 주 거 직 업
죄 명
종 류 ‧ 방 법
처 분 대 상 ․ 범 위
긴 급 통 신 제 한 조 치 일 자
허 가 기 간 ․ 집 행 장 소
연 장 기 간		부터 까지		부터 까지
허가신청및발부	구 분	허가신청	연장신청	허가신청	연장신청
	신 청
	발 부
	기 각
	재 신 청
	발 부
	기 각
	수 령 년 월 일
	수 령 자 직 성 명 , 날 인
검 찰 반 환 연 월 일
비 고

부터 까지		부터 까지		부터 까지
허가신청	연장신청	허가신청	연장신청	허가신청	연장신청