〔별지 제117호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 :

제 목 : 통신제한조치 집행위탁 의뢰

아래와 같이 통신제한조치의 집행을 위탁합니다.

인적사항

성         명

주 민 등 록 번 호

-        (   세 )

주        거

직        업

통 신 제 한 조 치 의

종 류

통 신 제 한 조 치 의

대 상 과  범 위

통 신 제 한 조 치 의

기 간

비               고

붙  임 : 통신제한조치허가(승인)서 사본 1통

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)