[별지 제118호서식] <개정 2009.11.27>

기능시험 전자채점기 설치확인서

설치확인

설립자

성명

생년월일

학원명

등록

연월일

학원

소재지

전화번호

채점기 설치

설치대수

검사결과

채점기

설치

검정용

차량

대수

검사결과

1종대형

트레일러

레커

1종보통

2종

2종소형

원동기

수동

자동

설치회사

시공자

성명

생년월일

회사명

인가

연월일

소재지

전화번호

「도로교통법 시행령」 제67조제4항에 따른 기능시험 전자채점기의 설치상황을 검사한 바, 채점기의 사양서와 맞게 설치되었음을 확인합니다.

.           .           .

운전면허 기능시험 전자채점기 심사위원회 위원장	직인

○○자동차 운전전문학원 설립ㆍ운영자 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]