〔별지 제118호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 :

제 목 : 통신제한조치 기간연장 통지

아래와 같이 통신제한조치 기간을 연장하였음을 통지합니다.

인 적

사 항

성         명

주 민 등 록 번 호

통 신 제 한 조 치 의  기 간

.   .   .부터   .   .   .까지     일

연  장  한  기  간

.   .   .부터   .   .   .까지     일

붙  임 : 통신제한조치 연장 결정문 사본 1통

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)