[별지 제119호서식] <개정 2009.11.27>

제      호

자동차운전전문학원지정증

1. 설립자

성명:                         (생년월일:               )

주소:

2. 운 영 자

성명:                         (생년월일:               )

주소:

3. 학원의 명칭:

4. 학원 소재지:

「도로교통법」 제104조제1항에 따라 위 자동차운전학원을 자동차운전전문학원으로 지정합니다.

년      월     일

○○지방경찰청장	직인

(주) 테두리는 이중테두리선으로 하되, 각각 3㎜의 금색으로 한다.

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]