■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제12호서식]
	[ ] 배 상 금 등 [ ] 배상금 임시지급금	결정통지서
결정번호 : 제 호 성 명 : 주 소 : 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제13조에 따라 귀하의 ([ ]배상금 [ ]위로지원금 [ ]보상금 [ ]배상금 임시지급금)의 지급신청에 대하여 붙임 ([ ]배상금등 [ ]배상금 임시지급금) 결정서와 같이 ([ ]배상금 [ ]위로지원금 [ ]보상금 [ ]배상금 임시지급금) 지급이 결정되었음을 알려 드리니 아래 적힌 방법에 따라 ([ ]배상금 [ ]위로지원금 [ ]보상금 [ ]배상금 임시지급금)의 지급청구를 하는 등 필요한 조치를 하시기 바랍니다. 1. 배상금등(배상금 임시지급금) 결정에 동의할 경우 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회에 다음 서류를 갖추어 배상금등의 지급을 청구하시기 바랍니다. 가. 배상금등(배상금 임시지급금) 동의 및 청구서 1부 나. 신청인(신청인대표자)의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(용도: 배상금등의 청구 및 수령용) 1부 ㆍ 신청인이 2명 이상인 경우: 신청인별 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부 ㆍ 신청인이 미성년자인 경우: 그 친권자 또는 미성년후견인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부 2. 배상금등(배상금 임시지급금) 결정에 이의가 있는 경우 가. 재심의 신청을 하는 경우 배상금등(배상금 임시지급금) 결정에 이의가 있을 때에는 배상금등(배상금 임시지급금) 결정서 정본을 송달받은 날부터 30일 이내에 배상금등 재심의 신청서 1부를 작성하여 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회에 제출함으로써 재심의 신청을 할 수 있습니다. 나. 민사소송을 제기하는 경우 보상금 및 배상금 임시지급금의 결정을 제외한 배상금 등의 결정에 이의가 있는 경우에는 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회에 재심의를 신청하지 않고 직접 세월호 선박소유자 등 배상책임이 있는 자에게 손해배상청구소송을 제기할 수 있습니다. 첨부: 배상금등 결정서 정본 1부 년 월 일 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회 위원장(인) ※ 배상금 등의 지급 결정서 정본을 송달받은 날부터 1년 이내에 동의서를 첨부하여 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회에 배상금 등의 지급을 신청하지 않을 경우 배상금 등의 지급신청을 철회한 것으로 간주되오니 착오 없으시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]