■ 보훈급여금 등 지급업무 처리지침 [별지 제12호 서식] <개정 2014.  .  .>

보 훈 (지) 청 보상 20 . . . 수신 내부결재 제목 □ 사망보상금 □ 사망급여금 지급확정자 명단 □ 상이급여금
사상자	성 명				생년월일					군 별
	계 급				군 번					전공사상 구 분
	전공사상 년월일				최종소속 부 대 명					비 고
수권자	성 명				생년월일					사상자와의 관 계
	주 소
	등록신고 일 자						등록신고서 접수 번호
청 구 금 액
지정지급기관 (예금계좌)										비 고
지급액 산출근거 : 20 년 월 호봉 보수월액
결재	담 당	주 무		과 장		(지)청장		정리	대 장			자력기록

210mm×297mm / 일반용지(2급) 60g/m2