■ 전비품 검사위원회 등의 운영에 관한 훈령 [별지 제12호서식]
감 사 원 변 상 판 정 청 구 서
1. 청 구 인	주 소	(연락처 : )
	소속기관			직위 · 직명
	성 명			생년월일
2. 판정청구의 원인이 되는 변상명령		변상명령기관
		변상명령일자		변 상 기 한
		변상명령금액		변상한 금액
		변상명령사유
3. 판정을 청구 하는 취지와 그 이유
회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률 제6조 제3항의 규정 및 감사원 변상판정 청구에 관한 규칙 제3조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 위와 같이 판정을 청구합니다. 20 . . . 청구인 (인) 첨부서류 : 표지포함 매 감 사 원 귀 중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]