[별지 제12호서식 : 제64조제1항 관련]

경   영   장   부

1. 인적사항

주 소		전화번호	( ) -
사업장 소재지		전화번호	( ) -
성명 또는 명 칭		생년월일 또는 사업자등록번호

2. 일반현황(   년   월말 현재)

경영규모	* 주요품목별 재배, 사육, 취급 물량 기재(예:사과3ha, 젖소200두)
자금조달	연도	계		국고보조		국고융자		지방비보조		자부담·기타
		천원
	계
부 동 산 보 유	토지계		논		밭		과수원		임야		대지·기타
	㎡
	건물계		창고류		공장류		축사류		주택		기 타
기타주요자산보유	* 경영목적의 주요보유자산을 종류별로 구분하여 각각의 수량 기재