[별지 제12호 서식]

고소ㆍ고발 또는 수사이첩 등 접수부 (대산지방해양항만청)
1. 접수번호
2. 고소ㆍ고발 또는 수사이첩 인
① 성 명				② 주민등록번호
③ 주 소
3. 피 고소ㆍ고발 또는 수사이첩 인
① 성 명			② 주 소
4. 고소ㆍ고발 또는 수사이첩 사항
5. 증 거 물
6. 기 타
접수자 : ○ ○ ○ (인)

210㎜×297㎜