[별지 제12호서식]
긴급체포서
피의자	성 명	( )
	주민등록번호	( 세)
	직 업
	주 거
변호인
위의 피의자에 대한 피의사건에 관하여 「형사소송법」 제200조의3제1항에 따라 동인을 아래와 같이 긴급체포함. . . . (기관명) 특별사법경찰관 □
체포한 일시		년 월 일 시 분
체포한 장소
범죄사실 및 체포의 사유		별지와 같음
체포자의 관직 및 성명
인치한 일시		년 월 일 시 분
인치한 장소
구금한 일시		년 월 일 시 분
구금한 장소
구금을 집행한 자의 관직 및 성명
석 방 사 항
석방한 일시		년 월 일 시 분
석방한 장소
석방 사유		□ 구속영장청구 불요 □ 추가수사필요 □ 기타( )
석방한 자의 관직 및 성명
210㎜×297㎜ 일반용지 75g/㎡(재활용품)