[별지 제12호 서식]

		녹색 인증서 및 확인서 재발급 신청서				접수 번호
						신청 구분	□ 녹색기술 인증서 □ 녹색사업 인증서 □ 녹색전문기업 확인서 □ 녹색기술제품 확인서 ※ 동시 체크 가능
신청자	기 관 명					대표자
	주 소					사업자 등록번호
	실무 책임자	소 속		직 위		성 명
		전 화 (휴대전화)	( )	팩스		전자 우편
신청내용	신청사유	분실 또는 소실 □ / 훼손 □ / 기재사항 변경 □ (상속이나 합병 또는 분할의 경우 □, 법인 전환 또는 그 반대의 경우 □, 제23조 『녹색인증 신청요건』의 변화가 있는 경우 □))
	기재사항 변경내용	※ 기재사항 변경일 경우 변경사유가 발생한 날로부터 작성 변경할 내용에 대하여 기재 작성 예1) 서울시 00구 00동 00번지를 부산시 00구 00동 00번지로 변경 신청합니다. 작성 예2) 기업 상속으로 승계가 이루어져 대표자명 기재사항 변경을 신청합니다.
「녹색인증제 운영요령」제29조 제4항에 의거하여 녹색기술인증서(녹색기술제품 확인서 또는 녹색전문기업 확인서 포함) 또는 녹색사업 인증서의 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 한국산업기술진흥원장 귀하
구비 서류		1. 원본이 분실․소실되었다는 사실 확인서(분실 또는 소실 시) 2. 인증서 또는 확인서 원본 (훼손 및 기재사항 변경 시) 3. 기재사항 변경시 기재사항에 변동이 있음을 증명하는 서류 (사업자 등록증 또는 법인등기부등본 1부, 기타 사실증빙자료 등) 4. 기술양도·양수증 혹은 제3자의 공증 (필요시) * 증명 서류 제출 시(전․후 대조 자료) 원본 대조 필