[별지 제12호 서식]
등급분류필증 재교부신청서					처리기간
					15일
신청인	대 표 자 성 명		생 년 월 일	(남 □,여 □)
	상 호 (법인명)		사업자등록번호	-
	주 소	(우편번호: - )
	전 화 번 호	대표전화: ( ) - /휴대전화: ( ) -
등급정보	게 임 명		플랫폼 / 장르	/
	결 정 등 급		등급분류번호
	접 수 일 자		등급결정일
신청사유	해 당 사 항	훼 손 분 실 기 타
		□ □ □
	사 유 ※ 훼손, 분실 또는 기타의 사유를 정확하게 기술할 것
게임물관리위원회 등급분류규정 제28조에 의하여 위와 같이 등급분류필증의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 게임물관리위원회 위원장 귀하
<첨부서류> 사업자등록증 사본 1부(행정정보 공동이용 대상) 게임물제작업자등록증 또는 게임물배급업자등록증 사본 1부 법인등기부등본 1부(법인의 경우, 행정정보 공동이용 대상) 대표자 인감증명서 1부(개인의 경우, 행정정보 공동이용 대상) 등급분류필증 재교부 수수료 입금증 1부 개인정보수집 이용제공 동의서 1부 행정정보 공동이용 동의서 1부 기타 추가자료
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))