〔별지 제12호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장 ( 검사 : ◯◯◯ )

제 목 : 변사사건 처리결과 및 지휘건의

우리서 제 0000-00000 호(  .   .   . 접수) 변사사건에 대한 검사 ◯◯◯의 지휘내용에 대하여 아래와 같이 내사하였기에 보고하니 지휘하여 주시기 바랍니다.

변 사 자

인 적 사 항

성    명 :        (   세,     )

주민등록번호 :       -

직    업 :

주    거 :

사    인

직접사인 :

간접사인 :

내 사 요 지

경 찰 의 견

첨 부 서 류

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)